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标题: 异地住院报销 [打印本页]
作者: 高血压    时间: 2018-11-12 16:37
标题: 异地住院报销
这个表如何填写：拉萨市基本医疗保险参保人员异地就医审批表
' R7 E" a- d0 V3 x1 D6 P& v姓名                性别                **号码        " N" t) `, }. ?
参保单位（居委会）名称                个人医保号       
3 E( {7 G/ b7 {8 b! A* r参保单位（居委会）编号                拟住医院        $ A8 l8 _5 ^8 \) L
病人（亲属）意见并签章：$ l$ t6 i1 P) e; s
" D, t( k) D; }4 d" S3 F3 S
4 T* D$ z9 |; R+ \
: f7 N/ p3 S+ _) ~% V7 P4 f- x' Q
                              0 e8 m. ^+ l1 K) z: P
（签章）! k1 o3 j  t- M7 [) J% u8 N
                                   年  月  日        单位（居委会）意见：
$ c/ _4 z2 d+ z/ B, R: e) f
4 R9 k' T+ S4 Q0 n: {2 N, u9 l3 @4 c5 d) y
3 u; v! d$ n5 |6 I6 {8 T
                        
* G5 ~" }" ]2 p（盖章）
5 O3 k! B3 i' i6 ]3 j                                    年  月  日
2 z- ^  E, i  O- G: O医疗保险经办机构审批意见：) ^. |* U4 j# v' _# n

% O& e; v9 a" y9 w; ?3 f- _5 u# K# N5 S

! T2 f# f; t: t; l, _! F5 I
8 q+ q( _/ O$ [/ x  ]                                 
& A* S$ A, {% Y$ h1 g# W/ r- L  R4 x2 u; M
（盖章）
5 A% C1 ?% b3 O( L$ l: i                                 年  月  日        异地定点医院医保办意见：% |8 I. T: W. p0 @" q% E

% l7 I. n* [% f4 Z* }8 o: L
3 n  [/ a9 Q5 D, F4 Z0 x
' Y1 I1 c3 O4 v, X$ F- _& ?6 s" C0 b2 u
  - X" b1 t# i  H$ D% y

. h2 ?9 v' S: F: b**电话：                          （盖章）7 f# Z$ D( `, v, g3 p) k  E
经办人：                           年  月  日0 H% o1 e' |7 ~; y- E5 v, H
说明：1、住院费用先由本人垫付，出院后30日内到医疗保险经办机构结算；
+ w9 r& l; K9 Z3 u# x3 b      2、结算时应**本审批表、基本医疗保险证、费用清单、收据、出院证；
! ?! D+ F4 u4 x0 j. T8 x0 i% [7 p      3、住院不填此表者，所发生的医疗费用统筹基金不予支付。: x2 l3 l, c4 a" k- {
急需，



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