异地住院报销

高血压

这个表如何填写：拉萨市基本医疗保险参保人员异地就医审批表
姓名                性别                **号码       
参保单位（居委会）名称                个人医保号       
参保单位（居委会）编号                拟住医院       
6 ^5 e0 y! z/ D$ A( u4 X9 e* K% f病人（亲属）意见并签章：

: h6 Y. h: V7 c! c+ v

                              
8 f9 F- A, N1 ^- e$ e) y% D（签章）
& P0 B# W# S5 ]3 e; `" O                                   年  月  日        单位（居委会）意见：



* F. g5 q8 v6 w. ?5 o' o: F                        
（盖章）
                                    年  月  日
1 T3 p$ a7 h) A医疗保险经办机构审批意见：

4 W: O, |# V4 }- K
7 E" k4 e; l( S) Y! p# Z; x# p9 ]- k

                                 
# @7 ]' x& _5 c' X8 E( d
（盖章）
                                 年  月  日        异地定点医院医保办意见：



8 R* b9 C. e! v
  
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2 [; b3 E2 G9 Q+ O" Q: x6 I**电话：                          （盖章）
经办人：                           年  月  日
说明：1、住院费用先由本人垫付，出院后30日内到医疗保险经办机构结算；
      2、结算时应**本审批表、基本医疗保险证、费用清单、收据、出院证；
7 M( C) Y2 r, u; M- T1 V8 q      3、住院不填此表者，所发生的医疗费用统筹基金不予支付。
急需，