异地住院报销

高血压

这个表如何填写：拉萨市基本医疗保险参保人员异地就医审批表
/ y  ?# Q+ O$ K% t. z( E5 j姓名                性别                **号码       
! F) B: u6 {" O* f2 j' O8 o) t参保单位（居委会）名称                个人医保号       
参保单位（居委会）编号                拟住医院       
) x- K6 \: P0 ^9 w1 O$ D病人（亲属）意见并签章：

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（签章）
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（盖章）
                                    年  月  日
医疗保险经办机构审批意见：
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4 s6 Y6 C1 O6 Q9 g% ^' g) [- j（盖章）
, K4 I! w3 |9 y) I6 J4 ]  O                                 年  月  日        异地定点医院医保办意见：




  
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9 F  m; l) C: B- f/ B9 T. D2 P**电话：                          （盖章）
# [/ y" Y; X+ d" c经办人：                           年  月  日
2 d1 B' z! j" y1 s$ P6 T3 W) U说明：1、住院费用先由本人垫付，出院后30日内到医疗保险经办机构结算；
      2、结算时应**本审批表、基本医疗保险证、费用清单、收据、出院证；
      3、住院不填此表者，所发生的医疗费用统筹基金不予支付。
4 p5 ^0 O. I6 T' A9 F& R急需，