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关于异地住院报销

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发表于 2018-11-12 16:30:45 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 高血压 于 2018-11-12 16:33 编辑 2 }! m, Z6 ]& B

* z( z) `+ h: c% W谁填过拉萨市基本医疗保险参保人员异地就医审批表,怎么填啊,急需
拉萨市基本医疗保险参保人员异地就医审批表
姓名
性别
**号码
参保单位(居委会)名称
个人医保号
参保单位(居委会)编号
拟住医院
病人(亲属)意见并签章:
1 N- J( r9 F* A/ k3 Q  V* s' A/ j% T! S( g: s

/ w- e" v" V7 l& \2 p8 n! q
' \+ }- T* O. W9 R/ X" c4 a1 g8 ?                              
(签章)+ u- Q( S8 S* l; H4 Y4 b* T
                                   年  月  日
单位(居委会)意见:
( A, ^, G- L) B( _
5 V) o0 u6 O. ^. j; G+ u, m- g- m( R, G- S' H/ G; a/ a" X
# }  j1 T% e& \4 t5 W  b
                        
(盖章)/ T6 j! s6 `7 z" x- B
                                    年  月  日
医疗保险经办机构审批意见:
4 j7 W; p" b  j& B' \8 ]
  D7 i1 C9 Z9 Q6 w/ b7 h+ [
* P5 v9 }' Y+ ~) D- p, u- F) K+ ~' O

& |, M5 m1 L& U+ C$ K+ {                                 
(盖章)
1 w7 q) l, E8 C; g                                 年  月  日
异地定点医院医保办意见:
* B8 t4 S( z  ]$ M) I
6 P9 i8 ~& B  @5 q2 m: u7 f. j* z% K5 z# h- T7 K( B) F. B: k

+ ^; v$ ]- ~) X, E- B- g" n; G5 U  b9 |/ J* {
  
**电话:                          (盖章)' Q  [& M& f( ?& G: C
经办人:                           年  月  日
说明:1、住院费用先由本人垫付,出院后30日内到医疗保险经办机构结算;
7 F+ F) q2 \8 _6 h$ r      2、结算时应**本审批表、基本医疗保险证、费用清单、收据、出院证;
( D) g  k% `+ F+ j5 a2 |( ^: @      3、住院不填此表者,所发生的医疗费用统筹基金不予支付。

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